اسکیزوفرنی به عنوان یک اختلال منفرد در نظر گرفته می‌شود. اما در واقع، گروهی از اختلالات است که اتیولوژی‌های مختلفی دارند.
اسکیزوفرنی
اسکیزوفرنی
بر اساس DSM، تظاهرات کلینیکی اسکیزوفرنی پاسخ به درمان و سیر بالینی متفاوتی دارد و معمولاً درک بیمار مختل می‌شود. عاطفه و هیجانات، شناخت، تفکر و رفتار بیمار می‌توانند تحت تأثیر بیماری قرار بگیرند. حتی در یک بیمار ممکن است در طی زمان علائم مختلفی بروز کند. اسکیزوفرنی یک بیماری شدید و طولانی می‌باشد. اسکیزوفرنی یکی از شایعترین اختلالات روانپزشکی است که می‌تواند نوع شدید اختلال را ایجاد کند.
تاریخچه اسکیزوفرنی
نخستین بار جان هسلم مشاهده‌هایی درباره جنون و مالیخولیا در سال 1809 منتشر کرد. همزمان فلیپ پینل نیز وضعیت بیماران را شکلی از جنون توصیف نمود که در طیف اسکیزوفرنی قرار داده می‌شود. پزشک دیگری به نام بندیکت مورل اصطلاح جنون زودرس را برای اسکیزوفرنی مطرح کرد. در سالهای پایانی قرن نوزدهم، امیل کرپلین مبانی نظام تشخیصی کنونی را فراهم کرد و با ادغام مفاهیم متعدد و متنوع(جنون)، آنها را به دو نشانگان متمایز یعنی(جنون زودرس)و(روان گسستگی، آشفتگی-افسردگی)تقسیم نمود.
اصطلاح اسکیزوفرنی SCZ
یوژن بلولر اصطلاح اسکیزوفرنی SCZ را برای نوعی زوال عقل که در سنین جوانی شروع می‌شود را مطرح نمود.. زیربنای رفتارهای غیرعادی افراد مبتلا به این اختلال از هم گسیختگی کنش‌های بنیادی شخصیت و تخریب نیروهایی است که این کنش‌ها را به یکدیگر مرتبط می‌کنند. در واقع، این بیماران در حفظ یک فرایند فکری ناتوان هستند.
بلولر چهار A را به عنوان علائم اصلی SCZ ، نشانه‌های اولیه و ریشه‌های آن مطرح کرد: Autism ، Association ، Affect ، Ambivalence
تعریف اسکیزوفرنی
اختلالات روان گسستگی مربوط به انواع اختلال روانی است که، شامل گسستگی و از بین رفتن یکپارچگی بین افکار، احساسات، خاطرات، محیط اطراف، و هویت فرد می‌شود. کسانی که به این اختلال دچار هستند ارتباطشان را با واقعیت از دست می‌دهند.
روان گسیختگی
روان گسیختگی متداول‌ترین نوع روان گسستگی است. این اختلال، کنش‌وری سازش یافته می‌باشد. قلمروهای شخصی، اجتماعی و حرفه‌ای پیشین بیمار را دچار اغتشاش می‌کند. در این شرایط بیمار درک واقعی از ادراک‌ها، باورهای نادرست و مشکلات گسترده ندارد. همچنین موانعی در راه گفتار و بیان هیجان‌ها را به وجود می‌آورد.
بر اساس مطالعه اختلالهای مختلف، می‌توان یک رفتار، یک شیوه فکر و یا یک حالت هیجانی را که توصیف و یا متمایز کننده یک اختلال مشخّص است، برجسته کرد. متخصصان بالینی در سالهای اخیر، نشانه‌های روان گسیختگی را به سه مقوله تقسیم کرده‌اند. این علائم شامل نشانه های مثبت و منفی و همچنین روانی-حرکتی می‌باشند.
نشانه‌های مثبت اسکزیوفرنی
نشانه‌های مثبت روان گسیختگی، به نشانه‌های آشکار و تغییر شکل مفرط رفتار بهنجار، اشاره دارند. عمده‌ترین نشانه‌های مثبت: هذیان‌ها، بی‌نظمی‌های افکار و گفتار، توّهم‌ها و دیگر اختلالهای ادراکی، و عواطف نامتناسب را می توان نام برد.
- هذیان:
هذیان به منزله، یک اختلال محتوای فکر یا عبارت از باور نادرست می‌باشد که دربرابر هر استدلال مقاومت می‌کند و دلایل عینی نیز موجب تغییر آن نمی‌شود. این هذیان‌ها می‌توانند پایدار یا موقّت، واحد یا متنوّع باشند. از جمله هذیان‌های آزار شدگی، هذیان‌های مرجعیت، هذیان‌های خود بزرگ پنداری و هذیان‌های مهار شدگی می‌باشد.
- بی‌نظمی افکار و گفتار:
افکار و گفتار مبتلایان به روان گسیختگی، اغلب دچار بی‌نظمی‌هایی است که به صورت فقدان هم‌خوانی افکار، ابداع لغت‌ها، در‌جا ماندگی و قافیه پردازی متجلّی می‌شوند. بی‌نظمی‌هایی که بیماران را دچار اغتشاش می‌کنند و برقراری روابط با دیگران را مشکل می‌سازند.
- اختلالهای ادراکی:
تشدید حسّاسیت نسبت به صداها و تصاویر در بسیاری از مبتلایان به روان گسیختگی گزارش شده است. توهم‌ها عبارتند از: تجربه رویدادهای حسّی را که در فقدان محرّکهای برونی، حاصل می‌شوند. ضمنا توهم‌ها وخیم‌ترین اختلال ادراکی به حساب می‌آیند.
- عواطف نامتناسب:
عواطف و هیجانهای بسیاری از افراد روان گسیخته، متناسب با موقعیت مکانی و زمانی آنها نیست. مثلا وقتی موضوع غم‌انگیز یا حادثه وحشتناکی را بیان می‌کنند می‌خندند. همچنین در موقعیت‌هایی که باید شادمان باشند، برانگیخته و عصبی می‌شوند.
نشانه‌های منفی اسکزیوفرنی
نشانه های منفی روان گسیختگی، دربرگیرنده فقر گفتار، کندی و رکود عاطفی، اختلالهای ارادی، و روابط اختلال آمیز با جهان بیرون است.
- فقر گفتار:
شیوه‌های گفتار مبتلایان بر اساس پاسخهای مختصر و بدون محتوا مشخص می‌شود. پاره‌ای از آنها به هنگام گفتار دچار بازداری می‌شوند، افکارشان را فراموش می‌کنند و پیش از آنکه بتوانند مقصود خود را بیان کنند ساکت می‌شوند
- کندی و رکود عاطفی:
در کندی و رکود عاطفی مبتلایان هیجانهای خود کمتر را از اشخاص دیگر بیان می‌کنند و بعضی از مبتلایان تقریباً هیچ هیجانی را بیان نمی‌کنند.
- اختلالهای ارادی:
در اغلب مبتلایان نوعی بی‌ارادگی یا سستی، احساس از دست دادن نیرو و رغبت نسبت به هدف‌های بهنجار و ناتوانی در شروع یا به پایان رساندن فرایند عمل مشاهده می‌شود. وجود دوسوگرایی در بیماران موجب می‌شود در اخذ هر تصمیمی ناتوان باشند.
- اختلال ارتباطی با جهان برونی:
انزوای اجتماعی و عاطفی در بیماران روان گسیخته مشهود است. آنها کاملاً مجذوب دنیای درونی خود(افکار و خیال پردازی‌های خود)هستند.
نشانه‌های روانی – حرکتی
نشانه‌های روانی-حرکتی که گاهی شکل‌های افراطی به خود می‌گیرند، با عنوان کاتاتونیا معرفی می‌شود. در تشخیص کاتاتونیا حداقل سه مورد از 12 نشانه زیر باید وجود داشته باشد. در ادامه به نشانه‌های تشخیصی کاتاتونیا می‌پردازیم.
علامت های سندرم کاتاتونیا:
- بی‌حسی و بُهت‌زدگی: عدم فعالیت روانی-حرکتی، نداشتن فعالیت وابسته به محیط و ناتوانی در حرکت یا پاسخ دادن به محرکها از علائم سندروم کاتاتونیا می‌باشد.
- سفتی عضلات: وضعیت بدنی سفت و سخت می‌شود.
- کاتاتونیای وضعی: بیمار مدتها در موقعیتهای دشوار و عجیب باقی می‌ماند. نگه داشتن موقعیتی که در تضاد گرانشی قرار دارند و ساعتها در یک حالت قرار دارد.
- انعطاف پذیری مومی شکل: اگر پزشک بیمار را در وضعیت خاصی قرار دهد، بیمار برای مدت طولانی در آن حالت می‌ماند.
- بی صدا بودن: در این حالت بیمار به پاسخهای کلامی به دستورات یا محرک‌های خارجی پاسخ نمی‌دهد و در صورت پاسخ نیز بسیار کوتاه می‌باشد.
- منفی گرایی: در این حالت بیمار از نظر حرکتی پاسخ نمی‌دهد و مقاومت می‌کند همچنین در صورت پاسخ، پاسخهای برعکس می‌دهد.
- حرکات افراطی یا عجیب و غریب: بیمار شکل‌های مختلفی با عضلات بزرگ بدن نمایش می‌دهد که عملکرد فرد عجیب و غریب و به شکل کاتاتوریا می‌شود.
- رفتارهای کلیشه ای: حرکات تکراری مکرر بدون دلیل و غیر طبیعی، متعدد و بی هدف در بیمار مشاهده می‌شود..
- تحریک پذیری: بی‌قراری بدون دلیل، حرکت های شدید دست و پا و پرخاشگری نیز از علائم بیماری هستند.
- بروز احساسات: بیمار برای ابراز احساسات با رفتارهایی مانند: شکلک در آوردن با عضلات کوچک چشم، دهان، صورت و بینی خود را نشان می‌دهد.
- پژواک صدا: در این حالت بیمار تمایل دارد کلمات فرد مقابل را مکرر تکرار نماید.
- پژواک رفتار: تقلید از رفتار دیگران و تکرار آن نیز از علائم بیماری است.
از آنجا که این بیماران بسیار فزون‌کنش و مهار نشدنی هستند، می توانند برای خود و دیگران خطرناک باشند. به دلیل غیر قابل پیش‌بینی بودن، باید درمان کاتاتونیا سریع انجام شود.
شیوع اسکیزوفرنی در دنیا یک درصد است. یعنی یک نفر از زمانی که به دنیا می‌آید تا روزی که از دنیا می‌رود احتمال ابتلا به اسکیزوفرنی در او 1 % است. اسکیزوفرنی در سن زیر 10 سال و بالای 60 سال گزارش شده است. شیوع اسکیزوفرنی در زنان و مردان یکسان بوده اما، شروع سن ابتلا در مردان پایین‌تر از خانمها می‌باشد و در پیش آگهی خیلی مهم است. از آنجا که شیوع بیماری در آقایان در سن پایین‌تر شروع می‌شود امتیاز منفی برای پیش آگهی است.
علائم اسکیزوفرنی در خانمها و آقایان
خانمها و آقایان از نظر علائم بیماری با یکدیگر تفاوت دارند. نشانه‌های خلقی در خانمها بیشتر می‌باشد. در آقایان علائم منفی بیشتری وجود دارد و عملکردشان را مختل می‌سازد. اما خانمها به‌خصوص قبل از شروع بیماری عملکرد اجتماعی‌شان بهتر از مردان مبتلا می‌باشد. چون آقایان در سن کم‌تری به این اختلال دچار می‌شوند، فرصت آموزش برای برقراری روابط اجتماعی را نداشته و از دست داده‌اند.
اسکیزوفرنی در تفاوت‌های جامعه‌شناختی
احتمال بروز اختلال اسکیزوفرنی در طبقه‌های غیر مرفه جامعه بیشتر می‌باشد. توجه به تفاوت‌های فرهنگی و نژادی در ارزشیابی و تشخیص، شکل، تحول و پیش آگهی اسکیزوفرنی نقش مهمی دارد. همچنین عوامل ژنتیکی شانس ابتلا به اسکیزوفرنی را از 1 به 10% بالا می‌برد.
تشخیص اسکیزوفرنی بر اساس DSM-5
ملاک A: در این ملاک دو علامت یا تعداد بیشتر از پنج علامتی که در ادامه، برای مدت زمان قابل ملاحظه ای ظرف مدت یک ماه وجود داشته باشد. همچنین باید حداقل یکی از آن علامت‌های(1)،(2)،(3) را داشته باشد، تا تشخیص اسکیزوفرنی مطرح شود.
1-هذیان‌ها
2-توهم‌ها
3-تکلم غیرقابل فهم
4-رفتار ساختار نیافته یا کاتاتونیک
5-علائم منفی : کاهش ابراز هیجانی یا بی‌ارادگی
B : برای مدت زمان قابل ملاحظه‌ای از شروع اختلال، سطح عملکرد در یک یا چند زمینه عمده، به طور مشخص افت کرده باشد.
C : این علائم از زمان شروع تا شش ماه ادامه داشته باشد.
D : افسردگی و اختلال دوقطبی که دارای علائم اسکیزوفرنی هستند. همچنین اسکیزوافکتیو هم باید بررسی گردد.
ملاک E : علائم ناشی از مصرف دارو یا بیماری جسمی دیگر نباشد.
ملاک F : تاریخچه‌ای از اختلال طیف اتیسم، یا مسائل ارتباطی بررسی شود. توهم و هذیان را زمانی می‌توان به اسکیزوفرنی نسبت داد که، خیلی بارز شده باشند. همچنین باید معیارهای A و C هم وجود داشته باشد تا بتوان اختلال اسکیزوفرنی را تشخیص داد.
عوامل خطر و پیش آگهی
عوامل محیطی: تولد نوزاد در برخی از مناطق از اواخر فصل زمستان و اوایل فصل بهار ابتلا به اسکیزوفرنی را نشان می‌دهد. وقوع اسکیزوفرنی و اختلالات مربوط در کودکانی که در محیط شهری بزرگ شده‌اند و در برخی از گروه های اقلیت قومی بالاتر است.
ژنتیکی و فیزیولوژیکی: در ایجاد خطر مشارکت نیرومند دارد. عوامل ژنتیکی با اختلالات روانی دیگر از جمله اختلال دوقطبی، افسردگی و اختلال طیف اتیسم نیز ارتباط دارند.
عوامل دیگر: عوارض حاملگی و زایمان همراه با کمبود اکسیژن و سن بالاتر مادر با خطر بیشتر اسکیزوفرنی در جنین در حال رشد ارتباط دارد. همچنین عوامل دیگری قبل از تولد مانند: استرس، عفونت، سوءتغذیه، دیابت مادر، و بیماری‌های پزشکی دیگر با اسکیزوفرنی ارتباط دارند.
- پارانوئید: در این اختلال افراد به صورت بارز دارای هذیان و توهم هستند و به صورت مشخص توهم شنوایی دارند. معمولا اسکیزوفرنی از نوع پارانوئید در سنین بالا بوجود می‌اید.
- غیر ساختار یافته: شروع علائم در سن زیر 25 سال شکل می‌گیرد. رفتارهای قهقرایی در بیمار خیلی زیاد دیده می شود و ممکن است، تکلم غیر ساختار یافته هم داشته باشد.
- کاتاتونیا: افرادی که دارای علائم سندرم کاتاتونیا هستند.
- تمایز نیافته: با تمام جمع بندی‌ها مشخص نیست اسکیزوفرنی از کدام نوع می‌باشد و از هر کدام علائمی دارد .
- باقیمانده: بیمارانی که در بهبودی نسبی هستند و هنوز مقداری از علائم باقیمانده است.
سیر بیماری
- قبل از بیماری (اختلال شروع نشده) بیماری‌های زمینه‌ای و علائم خاص
- پیش درآمد (شروع اختلال و علائم منفی)
- فاز حاد علائم مثبت (توهم، هذیان، رفتارها و گفتار ساختار نیافته)
- فاز بهبودی و دوره درمان علائم فاز حاد
سبب شناسی
فاکتورهای ژنتیکی:
پژوهش روی دوقلوهای یکسان نشان می‌دهد که، وقتی یکی از دوقلوها مبتلا به اسکیزوفرنی می‌شود، شانس بروز در دوقلوی دوم (شانس ابتلا) 40 تا 50 برابر نسبت به خواهر و برادر غیر همسان بیشتر می‌گردد. محیط و روش‌های تربیت کودکان هم در بروز اسکیزوفرنی نقش دارد. اما این موارد در کسانی که بار ژنتیکی دارند شانس ابتلا بالاتر است.
عوامل بیوشیمیایی:
یکی از مهمترین نوروترنسمیترها در بروز اسکیزوفرنی دوپامین می‌باشد. فعالیت سیستم دوپامینرژیک در سیستم اعصاب مرکزی افزایش می‌یابد.
آسیب شناسی سیستم اعصاب مرکزی:
تراکم رشته‌های عصبی به خصوص پایانه‌های عصبی در بیماران اسکیزوفرنی کم می‌شود. در نتیجه عملکردهای ارتباطی مغز در این افراد ضعف دارد. پس از اسکن مغز مشاهده شده، قرینه بودن دو نیمکره مغز به هم خورده است. درنتیجه بطنهای مغز گشادتر شده و حجم دستگاه لیمبیک کاهش پیدا کرده است.
فروید معتقد بود که در افراد مبتلا به اسکیزوفرنی Ego رشد نمی‌یابد؛ یعنی در دوره تکامل خود دچار تثبیت شده‌اند. مارگارت ماهلر هم معتقد بود، بین رابطه دو طرفه کودک و مادر اختلال ایجاد می‌شود و این اختلال منجر به عدم استقلال در کودک می‌گردد. به نظر هری استک سالیوان اختلال در ارتباط بین فردی می‌تواند، به عنوان یکی از عوامل سبب شناسی در بروز اسکیزوفرنی مطرح شود.
نظریه‌های یادگیری:
وقتی کودک در محیطی رشد کند که روابط بین فردی ضعیف می‌باشد، کودک هیچوقت نمی تواند یک الگوی مناسب با قابلیت اطمینان بالا داشته باشد. علاوه براین، تقویت‌های مناسب بری تحقق هدف‌های اجتماعی را دریافت نکرده است.
پویایی خانواده (انسجام، انعطاف پذیری، ارتباط خانوادگی و رضایت خانواده):
نحوه تعامل بین اعضای خانواده هسته مرکزی پویایی خانواده را تشکیل می دهد.
دریافت پیامهای متناقض:
گرگوری بتسون و دونالد جکسون نظریه‌ای را مطرح کردند که، وقتی کودکی در خانواده خود پیامهای متفاوت و متعارضی دریافت می‌کند در شرایط اسکیزوفرنی (SCZ) قرار می‌گیرد.
گسستگی در خانواده:
در خانواده‌هایی که شکاف وجود دارد، یکی از والدین با فرزندی از جنس مخالف همدست می‌شود و در یک جبهه با والد دیگر تقابل می‌کند. همچنین در خانواده‌هایی که در مسیر اشتباه قرار گرفته‌اند، جنگ بر سر قدرت بین دو والد وجود دارد. هر یک از والدین تلاش می‌کنند، فرزندان را با خود همراه کرده و قوی‌تر از دیگری باشد. در نتیجه این کشمکش برتری یکی از والدین به وجود می‌آید. این عدم بالانس و گسستگی در خانواده به عنوان یکی از علت‌های اسکیزوفرنی (SCZ) مطرح می‌گردد.
روش های تشخیص اسکیزوفرنی (SCZ)
هیچ علامت قطعی برای تشخیص اسکیزوفرنی وجود ندارد. روان‌شناسان برای تشخیص اختلال اسکیزوفرنی موارد زیر را بررسی می‌کنند.
- شرح حال فرد: در شرح حال به دوران کودکی و نوجوانی، ساختار خانواده، ارتباطات فرد و غیره توجه می‌کنند.
- معاینه وضعیت روانی: در معاینه مشاهده ظاهر، رفتار و بررسی افکار، خلق و خوی، خیالات واهی، توهمات، و معیارهای دیگر بررسی می‌گردد.
- آزمایشات فیزیکی و غربال گری: این آزمایش برای بررسی مشکلات گوناگونی که می‌تواند باعث به وجود آمدن علائم اختلال اسکیزوفرنی گردد، انجام می‌شود. آزمایش‌هایی مانند تست الکل و مواد مخدر و بررسی‌های تصویری مانند سی تی اسکن گرفته می‌شود.
- افسردگی اساسی یا اختلال دوقطبی با ویژگی های روان‌پریشی یا کاتاتونیک
- اسکیزوافکتیو
- اسکیزوفرنی فرم
- هذیانی
- شخصیت اسکیزوتایپی
- وسواس فکری-عملی و اختلال بدشکلی بدن
- استرس پس از آسیب
- طیف اوتیسم
- سایکوتیک ناشی از مصرف دارو
پیش آگهی‌ها
رویکردهای درمانی
بستری در بیمارستان: از اندیکاسیون‌های بستری کردن می‌توان به این موارد اشاره کرد:
- وقتی تشخیص مبهم می‌باشد.
- زمانی که بیمار از نظر دارویی به ثبات نرسیده است.
- در شرایطی که بیمار خانواده حمایت‌گری ندارد.
- در مواقعی که امنیت بیمار و یا اطرافیانش در خطر است، ضمن اینکه فرد نتواند نیازهای حیاتی خود را تأمین نماید.
1 – داروهای آنتی سایکوتیک نسل اول (تیپیک): آنتاگونیست‌های دوپامین (DRA) مانند: فلوفنازین، کلرپرومازین، هالوپریدول
2 – داروهای آنتی سایکوتیک نسل دوم (آتیپیک): آنتاگونیست‌های دوپامین و سروتونین (SDA) مانند: رسپیریدون، اُلانزاپین، کلوزاپین
روان درمانی‌ها: آموزش مهارت‌های اجتماعی، دوره‌های آموزش گروهی خانواده، درمان‌های شناختی-رفتاری، درمان‌های شناختی، بازتوانی شغلی، گروههای خودیاری
نویسنده کارشناس مددکاری اجتماعی
مرتضی شهبازی