اختلال طیف اوتیسم

اختلال طیف اوتیسم

اختلال فراگیر رشد، اختلال طیف اوتیسم؛ اختلالی است که رشد و گسترش مهارت‌های اجتماعی و ارتباطی فرد را مختل می‌کند. اختلال ا,تیسم در افراد مختلف علائم مختلفی دارد. برای جدا سازی این اختلال از سایر اختلالات و اشاره به اشتراک علائم در بین این افراد، از اصطلاح طیف اوتیسم استفاده می‌شود. علت این امر این است که، دسته‌ای از افراد هستند که دارای اختلال اوتیسم هستند اما اثری از مشکلات و یا علائم در آنها مشاهده نمی‌شود و عملکردهای شناختی مشابهی با جمعیت عادی دارند.

اوتیسم بیماری است یا اختلال

اختلال طیف اوتیسم ASD، علائم، علل، تشخیص اختلال و درمان

 

بیماری شرایط ویژه و غیر عادی با مشکلاتی در ساختار یک بخش و یا تمام یک ارگانیسم ر ا شامل می‌شود. علائم بیماری فیزیولوژیکی می‌باشد. برای بررسی علل بیماری فعالیت‌هایی انجام می‌شود که پاتولوژی نامیده می‌شود. بیماری اغلب با استفاده از علائم و نشانگان شرایط بیماری ایجاد می‌شود. بیماری ممکن است در اثر یک عامل بیرونی مانند ویروس و یا نقص عملکرد عوامل درونی ایجاد شود.

اختلال در مفهوم یک بیماری گسترده به کار می‌رود که عملکردهای جسمانی و روانی فرد را مختل می‌کند. در اغلب موارد منشا این مشکل مشخص نمی‌باشد و همین موضوع تفاوت میان بیماری و اختلال را نشان می‌دهد. در روند بیماری و اختلال و تشخیص فرایندهای بالینی و ارائه خدمات در هر دو مشابه است.

نقطه شروع اختلال طیف اتیسم

این اختلال در کودکان و بزرگسالان روی می‌دهد، اما تعداد کودکان دارای اختلال اتیسم بیشتر از بزرگسالان می‌باشد.

اتیسم در دسته اختلالات فراگیر رشد، در تمام طول زندگی فرد قرار دارد. علائم این اختلال از دوران نوزادی شروع می‌شود و در مراحل بعدی رشد ادامه می‌یابد به همین دلیل اختلال فراگیر رشد خوانده می‌شود. این اختلال بویژه در بخش شناختی و ارتباطی بیشتر است.

اتیسم به شیوه‌های مختلفی افراد را تحت تاثیر قرار می‌دهد و می‌تواند با سایر اختلالات روی دهد. حدود 50 درصد از افراد دارای اختلال اتیسم دارای اختلال دیگری هستند.

اختلال اتیسم، اختلال مشخص و شناخته شده‌ای نیست که تنها در کودکان دیده شود. دلیل این سوءتفاهم که کودکان تنها درگیر می‌شوند این است که، تعدادی از ویژگی‌های اتیسم با سایر اختلالات رشد در کودکان که مشاهده می‌شود، مشترک می‌باشد. دلیل دیگر این است که تعدادی از علائم اتیسم در افرادی که دارای نوع خفیفی از اتیسم هستند در کودکی ظاهر می‌شود و پس از آن با افزایش سن و بالا رفتن سطح رشدی فرد و با یادگیری راه‌هایی برای غلبه بر ناتوانی‌ها جبران می‌شود و اختلال ناپدید می‌گردد.

مثلث نقص سه گانه اختلال اوتیسمنقص سه گانه اختلال اوتیسم

نقص سه گانه اختلال اوتیسم شامل موارد زیر می‌باشد.

  • افراد دارای اختلال طیف اوتیسم تمایل به برقراری ارتباط با دیگران ندارند.
  • این افراد رفتارهای کلیشه‌ای و تکراری از خود نشان می‌دهند.
  • کسانی که این اختلال را دارند فاقد زبان و برقراری ارتباط کلامی هستند.

نظر بلوبر در مورد رفتارهای کودکان درخودمانده یا اوتیسم

در مراحل اولیه زندگی کودکان مبتلا به اختلال طیف اوتیسم، برقراری ارتباط با دیگران، محیط  و استفاده از شیوه‌های معمول ارتباط ممکن نیست.

زندگی این گونه از کودکان از آغاز با نوعی انزواع طلبی و درخودماندگی شروع می‌شود.

این کودکان ارتباط خوبی با اشیاء برقرار می‌کنند، اما برقراری ارتباط با سایر کودکان متفاوت است.

کودک مبتلا به اختلال طیف اوتیسم میل باطنی و وسواس گونه‌ای به تکرار و همسانی دارد.

نظر آسپرگر در مورد اختلال طیف اوتیسم

این اختلالات عاملی برای ایجاد دشواری‌های قابل توجه در مسیر رشد مهارتها و انسجام اجتماعی این افراد به شمار می‌رود. در موارد دیگر این ناتوانی‌ها از طریق کسب تجاربی که در ادامه مسیر زندگی به شکل مناسب به نتایج مثبتی منجر می‌شود که ناتوانی‌ها را جبران می‌کند.

خصوصیات نقص سه گانه در ادبیات طیف اوتیسم

  • همه افرادی که اختلال اوتیسم دارند تمایل چندانی به برقراری ارتباط اجتماعی ندارند.
  • رفتارهای کلیشه‌ای و تکراری از خودشان نشان می‌دهند.
  • تقریبا همه افراد دارای اختلال اوتیسم فاقد زبان و فعالیت‌های نمادین هستند.

افراد دارای اختلال طیف اوتیسمخصوصیات مشترک در افراد دارای اختلال طیف اوتیسم

  • ناتوانی در برقراری ارتباط کلامی و غیر کلامی در کودکان دارای این اختلال امری شایع می‌باشد.
  • ناتوانی در مهارتهای ارتباطی نیز در این افراد مشهود است.
  • در ادامه موارد ناتوانی در برقراری ارتباط کلامی و غیر کلامی افراد مبتلا به این اختلال نام برده می‌شود.
  • فاقد زبان گفتاری(فاقد گفتار کلامی)
  • عدم واکنش به دیگران و فقدان میل به برقراری ارتباط
  • ناتوانی و یا نقص در ارتباط
  • ناتوانی در استفاده صحیح از ضمایر(ضمیر شخصی)
  • تکرار در کلام و یا استفاده نامناسب از آن
  • استفاده اختصاصی و مکرر از یک عبارت
  • بیان غیر معمول و کلام آهنگی

ناتوانی در کسب مهارت‌های اجتماعی

یکی دیگر از ویژگی‌های افراد اوتیسم ناتوانی در برقراری ارتباط اجتماعی است. این نقص باعث می‌شود افراد دارای اختلال فاقد مهارت‌های دوست‌یابی باشند و نتوانند برای خود دوستی پیدا کنند. ضمنا می‌توان گفت که این افراد دیگران را نادیده می‌انگارند، به گونه‌ای برخورد می‌کنند که گویی دیگران وجود ندارند.

در مقابل رفتارهای محبت آمیز واکنشی از خود نشان نمی‌دهند و یا گونه‌ای برخورد می‌کنند که گویی آنان جزو اشیاء و یا ابزار و وسایل  هستند. وقتی که این افراد دارای سطحی از مهارت‌های اجتماعی باشند معمولا به شیوه‌های نامناسب و غیر معمول از آن استفاده می‌کنند. این افراد در برقراری ارتباط دو جانبه و میان فردی دچار نقص و ناتوانی هستند.

مشکلات دیگر افراد دارای اختلال طیف اوتیسم

افراد دارای اختلال طیف اوتیسم در ادراک دیدگاه دیگران، احساسات و عواطف اطرافیان و دیگر افراد نیز ناتوان هستند. خانواده کودکان دارای اختلال طیف اوتیسم از محبت فرزند محروم هستند. در پژوهش انجام شده مادران این بچه‌ها نسبت به مادران کودکان سندروم داون بیشتر اذیت می‌شوند، زیرا پس از محبت به فرزند هیچ گونه پاسخ محبت آمیزی دریافت نمی‌کنند.

کسانی که مبتلا به این اختلال هستند در محیط دارای کنترل و ساخت، توانمندی بیشتری از خود نشان می‌دهند. همچنین ممکن است به حالت‌های تعویض وسایل خانه و محل قرارگیری اشیا در خانه واکنش‌های شدیدی نشان دهند.

 

ناتوانی در وانمود سازی(قدرت تخیل) در کودکان اختلال طیف اوتیسم

قدرت تخیل در کودکان اختلال طیف اوتیسم

کودکان اتیسمی به دلیل ناتوانی در وانمود سازی(تخیل) نمی‌توانند با کودکان دیگر ارتباط برقرار کنند و شکست می‌خورند. در مورد ناتوانی در وانمود سازی این کودکان نمی‌توانند با کودکان دیگر ارتباط بگیرند و بازی کنند در نتیجه شکست می‌خورند.

اغلب این افراد در انجام بازی‌های تخیلی و وانمود سازی مشکل دارند، مثلا یک ماشین اسباب بازی را به عنوان وسیله‌ای در نظر می‌گیرند که بخش‌هایی از آن قابل چرخش است. به همین دلیل این افراد نمی‌توانند با سایر کودکان ارتباط برقرار کنند و با آنها بازی نمایند.

محدوه علاقه افراد دارای اختلال طیف اوتیسم

دایره علایق این افراد بسیار محدود است و معمولا رفتارهای کلیشه‌ای و تکراری از خود نشان می‌دهند. رفتارهای تکرای افراد دارای اختلال اتیسم مانند: تکان دادن دست یا حرکات تکراری کل بدن را نشان می‌دهد. اغلب برای حس آرامش خود به اشیا خاصی وابسته می‌شوند و حتی مایل به خوردن غذاهای خاص و مشخصی می‌باشند.

 مشکلاتی در سیستم عصبی(حسی)

مشکلات حسی موجب پاسخ دهی نامناسب به محرک‌های حسی(درد) می‌شود. این افراد نسبت محرک‌های حسی واکنش‌های غیر معمولی دارند. برخی از آنها نسبت به محرک، بیش از اندازه حساسیت نشان می‌دهند. صدای معمولی دستگاه‌های برقی و یا تهویه باعث آزار و ناراحتی آنها می‌شود.لمس معمولی از جانب دیگران برای‌شان غیر قابل تحمل می‌باشد. همچنین هر شی‌ء چرخانی آنها را جذب خود می‌کند. برای ارتباط با اشیا اغلب آنها را بو می‌کند.

در این طیف به برخی از محرک‌های حسی آستانه تحمل بالاتری نسبت به افراد معمولی دارند. مثلا: در برابر درد تحمل بیشتری از خود نشان می‌دهند، یا در برابر صداها علی‌رقم شدت و یا ضعف آن هیچ عکس‌العملی نشان نمی‌دهند.

تنوع در عملکردهای ذهنی و شناختی

عملکردهای ذهنی و شناختی

یکی دیگر از ویژگی‌های این افراد، تنوع در عملکردهای شناختی و ذهنی آنان است. عملکردهای ذهنی این افراد می‌تواند بسیار وسیع و متنوع باشد. گروهی از این افراد به اندازه‌ای دچار ناتوانی می‌شوند که حتی در استفاده از کلام و یا حتی مهارت‌های مربوط به زندگی روزمره مشکل دارند و از نظر عملکرد ذهنی در گروه کم توان قرار می‌گیرند. در حالی‌که تعدادی از آن افراد به دانشگاه می‌روند، ازدواج می‌کنند و صاحب شغل و درآمد می‌شوند.

اختلال آسپرگر

افراد دارای اختلال آسپرگر ویژگی‌های زیر را دارند.

دست وپا چلفتی هستند و خیلی سهل انگارند.(اشتباه زیاد انجام می‌دهند)

شیفتگی خاص به موضوعات خاص دارند.(مثلا یک سال نوار کاست جمع می‌کنند)

ناتوانی جسمی در قسمت‌هایی از بدن آنان وجود دارد.

ویژگی‌های افراد دارای اختلال سندروم آسپرگر

این اختلال از دسته اختلالات طیف اوتیسم است و ویژگی‌های آن عبارتند از:ویژگی‌های افراد دارای اختلال سندروم آسپرگر

  • توانمدی‌های هوشی معادل با افراد عادی و یا بالاتر از آن دارند.
  • این افراد ممکن است در دوران کودکی تاخیر در کسب توانمندی‌های کلامی نداشته باشند اما رشد زبانی آنها غیر معمولی است. مثلا زیاد حرف می‌زنند و یا کلمات یا جملات مناسب گروه سنی خود را استفاده نمی‌کنند.
  • بسیار دست و پا چلفتی هستند و رفتارهای خام حرکتی دارند.
  • این افراد در حیطه‌های خاصی توانمندی‌های بالایی از خود نشان می‌دهند. اما در انجام امور عملی در فعالیت‌های اینچنینی دچار اختلال شدید می‌باشند.
  • فقدان همدلی
  • سادگی غیر معمولی
  • باور پذیری بسیار بالا و تعامل نامناسب با دیگران
  • توانایی اندک و یا فقدان توانایی دوست‌یابی
  • تکرار کلام
  • ضعف و یا فقدان مهارت‌های غیر کلامی
  • شیفتگی شدید نسبت به موضوعات خاص و ضعف در هماهنگی حرکات
  • وضعیت جسمانی خاص

سندروم رت

این سندروم  در اثر جهش ژنی در دختران ایجاد می‌شود و عامل ارث کمتر از یک درصد در آن دخالت دارد. دراین اختلال الگوهای غیر طبیعی در نوار مغزی این کودکان پس از سه سالگی دیده می‌شود. شناسایی این اختلال بین سال‌های سوم تا پنجم بعد از تولد به شدت خود را نشان می‌دهد.

  • سندروم ژنی است که فقط در دختران وجود دارد.
  • سندروم رت بعد از سه سالگی نشان داده می‌شود.
  • بعد از شانزده ماهگی دور سر کوچک می‌شود.
  • اختلالات حرکتی و اختلالات تنفسی در این افراد مشاهده می‌شود.
  • علائم دندان قروچه از خود نشان می‌دهند.

ملاک‌های تشخیصی سندروم رت

  1. دوره رشد طبیعی تا حدوود شانزدده تا هیجده ماهگی دیده می‌شود.
  2. اندازه محور سر، در فواصل بین شانزده تا هیجده ماهگی کاهش می‌یابد و به دنبال آن کاهش تدریجی سرعت رشد نیز دیده می‌شود.
  3. حرکات تکرای و کلیشه‌ای دست جایگزین حرکت معنا دار و ارادی می‌شود.
  4. در صورت وجود توانایی راه رفتن معمولا وضعیت راه رفتن در این افراد با پای خشک و غیر قابل انعطاف است.
  5. لرزش در ناحیه کمر به بالا و نیز وجود چنین وضعیتی در اندام‌های دیگر هم دیده می‌شود.
  6. در این افراد، در الگوی تنفسی نیز اختلال دیده می‌شود. شامل تقه تقه زدن، نگه‌داشتن تنفس و بلع کردن تنفس
  7. وجود علائم غیر طبیعی در نوار مغزی
  8. حملات صرع
  9. کج شدن ستون فقرات و دندان قروچه

مشکلات فیزیکی در افراد سندروم رت

لازم به ذکر است مشکلات مربوط به معده و روده مانند برگشت مایعات، یبوست در این افراد دیده می‌شود. به دلیل کم شدن چربی‌های بافت عضلانی مشکل در جویدن، گاز گرفتن و قورت دادن در این افراد مشاهده می‌گردد. همچنین به همراه این مشکلات، کاهش حرکت پاها، خشک بودن ماهیچه‌ها و کوچکی پاها وجود دارد.

کنش پریشی، یکی از مهمترین و محدود کننده‌ترین علائم سندروم رت است و تمامی حرکات بدن حتی برقراری ارتباط چشمی و گفتار فرد را نیز درگیر میکند.

تاثیرات اختلال طیف اوتیسم بر خانوادهتاثیرات اختلال طیف اوتیسم بر خانواده

  1. خانواده‌هایی که دارای فرد اوتیسمی هستند دچار اضطراب، افسردگی و احساس گناه می‌باشند. مادران دارای فرزند اوتیسمی دارای اضطراب و اعتماد به نفس پایین هستند. والدین در برابر ناتوانی‌های رشدی و هوشی فرزندان‌شان احساسات متفاوتی مانند: اضطراب، مشکلات عاطفی، افسردگی، ترس و احساس گناه را تجربه می‌کنند. وجود نقص در ارتباطات کلامی موجب شدت اضطراب و احساسات منفی ‌شود.
  2. مراقبت از فرزند دارای اختلالات رشدی، والدین را ملزم به یادگیری و آموزش‌های اضافی می‌کند که منبع دیگری برای اضطراب آنهاست.
  3. دیدگاه غالب از حضور فرد در درون خانواده حمایت می‌کند و تداوم این حضور موجب برهم ریختن برنامه‌ها و آرامش خانواده می‌گردد.
  4. زندگی همراه با عدم اطمینان یکی از نکات اصلی و اثر گذار بر اعضای خانواده است. پذیرش این امر که فرزندشان دچار مشکل است امری دشوار می‌باشد. در چنین شرایطی احتمال خطر ابتلا به اختلالات روانی و سلامت جسمانی در والدین دیده می‌شود.

طبقه بندی مشکلات والدین دارای فرزند اوتیسمی

مشکلات والدین در 3 دسته طبقه بندی می‌شود.

مقابله با مشکلات کودک مانند دشواری در برقراری ارتباط و رفتارهای مشکل آفرین

مشکلات و سطح اضطراب مادران این دسته از کودکان بالاتر از بقیه مادران است.

اجتماعی شدن کودک نیز با مشکلاتی همراه است. مانند حضور در خانه دوستان، اقوام و آشنایان

تاثیرات اختلال طیف اوتیسم در خانواده‌های ایرانی

والدین ممکن است دچار اضطراب، ناراحتی و ترس شوند و چون برای هماهنگ سازی زندگی خود با ناتوانی فرزندان‌شان، مجبور به تجدید نظر در شیوه‌های زندگی و یا برنامه‌های عادی زندگی خود هستند. وجود علائمی مانند مشکلات رفتاری ، فشارها و اضطراب‌ها در این خانواده‌ها چندین برابر افزایش می‌یابد.

اثر مثبت افراد دارای اختلال اوتیسم در خانواده باعث می‌شود که والدین سعی کنند اطلاعات بیشتری در مورد اختلالات کسب نمایند که این کار به نوبه خود عاملی برای تقویت سطح آگاهی خانواده می‌شود.لازم به ذکر است اثر نگهداری از فرزندان دارای اختلال طیف اوتیسم در خانواده‌ها، در برابر مراقبت از سایر کودکان دارای اختلالات، مشکلات بیشتری را دارد.

علت تحت فشار بودن والدین کودکان دارای اختلال طیف اوتیسم

یکی از مهمترین علت‌ها این است که علائم بیولوژیکی مشخص برای وجود اختلال اتیسم در فرزندان دیده نمی‌شود. یعنی فرد از نظر جسمی و ظاهری کاملا شبیه دیگران می‌باشد.

نقص در ارتباطات اجتماعی یکی از علائم متمایز کننده اختلال طیف اتیسم در نظر گرفته می‌شود. بنابراین کودکان والدین خود را از دسته وسیعی از تقویت کننده‌هایی که والدین دریافت می‌کنند محروم می‌سازند. تقویت کننده‌هایی مانند: دلبستگی، ابراز محبت با کلام و یا عمل، بازی کردن و تعاملات دو جانبه

مقایسه کودکان مبتلا به اختلال اوتیسم با سایر کودکان مبتلا به اختلالات رشدی

والدین گروه اوتیسم از نظر سلامت به لحاظ سطح اضطراب نمره بالاتری را کسب می‌کنند. در هر دو گروه و همچنین در سلامت عمومی یعنی سلامت فیزیولوژیکی نقص در عملکردهای اجتماعی و افسردگی بیشترین فشار را تجربه می‌کنند.

مادران ایرانی در مقایسه با سایر مادران کشورهای دیگر در مقابله با این اختلال از سطح اضطراب بالاتری و سطح سلامت پایین ‌تری برخوردار هستند و این موضوع ریشه در فرهنگ دارد.

معیارهای اختلال طیف اوتیسم بر اساس نظام تشخیصی DSM 5

معیارهای اختلال طیف اوتیسم بر اساس نظام تشخیصی DSM 5

فرد دائما و در موقعیت‌های مختلف، در ارتباط اجتماعی و تعامل اجتماعی مشکل دارد. در ادامه به معیارهای آن اشاره شده است.

نقص در تقابل اجتماعی-هیجانی

فرد دارای اختلال طیف اوتیسم در تقابل اجتماعی-هیجانی دچار نقص می‌باشد. نقص درتعامل اجتماعی-هیجانی متقابل یک طیف است که از نزدیک شدن به دیگران بصورت غیر عادی و عدم مصاحبت نوبتی شروع می شود. با علاقه اندک در به اشتراک گذاشتن علایق، هیجان‌ها و عواطف خود و واکنش نه‌چندان زیاد و مناسب به علایق و هیجان ها و عواطف دیگران ادامه می یابد و به بی‌اعتنایی کامل به تعامل اجتماعی و پیش‌قدم شدن در آن ختم می‌شود.

نقص در رفتارهای ارتباطی غیرکلامینقص در رفتارهای ارتباطی غیرکلامی

این افراد در رفتارهای ارتباطی غیرکلامی، که برای تعامل اجتماعی ضرورت دارند، نقص دارند. نقص در رفتارهای ارتباطی غیر کلامی یک طیف است که از ضعف فرد در ادغام روش‌های ارتباطی کلامی و غیرکلامی شروع می‌شود. با نابهنجاری در تماس چشمی و زبان بدن، یا نقص در درک روش‌های غیرکلامی و استفاده از آنها ادامه می‌یابد و به فقدان کامل حالات هیجانی صورت یا ژست های بدنی ختم می‌شود.

در ایجاد، حفظ و درک روابط میان فردی نقص دارند

شخص دارای اختلال اوتیسم در ایجاد، حفظ و درک روابط میان فردی نقص دارد. نقص در ایجاد و حفظ روابط میان فردی یک طیف است که از دشواری در تنظیم رفتار برای مطابقت داشتن با موقعیت‌های اجتماعی مختلف شروع می‌شود، با دشواری در بازی‌های تخیلی با دیگران و دوست پیدا کردن ادامه می‌یابد، و به عدم علاقه ظاهری به مردم ختم می‌شود. به نظر می رسد که فرد به دیگران علاقه ندارد.

رفتارها، علایق و فعالیت های محدود و تکراری

  1. در صورتی که فرد دارای مجموعه ای از رفتارها، علایق و فعالیت‌های محدود و تکراری باشد با حداقل، دو مورد از موارد زیر اختلال او مشخص می‌شود.
  2. فرد حرکات فیزیکی کلیشه ای و تکراری دارد، یا از اشیا همیشه به یک شکل استفاده می کند.( حرکات کلیشه ای ساده، اکولالیا)
  3. به شدت پای‌بند مسائل روتین است. رفتارهای کلامی و غیرکلامی او نظم وترتیب خاصی دارند و به‌شدت در مقابل تغییرات مقاومت نشان می‌دهد.
  4. علایقی بسیار محدود و ثابت دارد که از لحاظ شدت یا میزان توجه غیرعادی هستند.(مثل دلبستگی شدید به اشیای غیر معمولی)
  5. واکنش افراطی یا تفریطی در مقابل محرک‌های حسی یا علاقۀ غیر معمولی به بعضی جنبه‌های حسی محیط. (مثل اینکه: فرد ظاهراً به درد، گرما و سرما بی‌تفاوت می‌باشد)
  6. علائم باید در نوزادی و خردسالی مشاهده شود. (هرچند ممکن است فقط زمانی به چشم بیایند که الزام‌های اجتماعی از توانایی‌های محدود فرد فراتر رفته باشد. همچنین ممکن است استراتژی‌هایی که فرد در دوره‌های بعدی زندگی یاد گرفته است آنها را پنهان کند).
  7. علائم در عملکرد اجتماعی، شغلی یا سایر زمینه‌های عملکردی مهم، اختلال ایجاد می‌کنند.

در نهایت

افرادی که طبق معیارهای ورژن قبلی  DSMمبتلا به اختلال اوتیستیک، اختلال آسپرگر، یا اختلال رشدی فراگیر نامشخص شناخته شده‌اند، اکنون باید مبتلا به اختلال طیف اوتیسم تشخیص داده شوند. افرادی که در ارتباط اجتماعی نقص‌های شدید دارند، اما علائم‌شان معیارهای لازم برای اختلال طیف اوتیسم را کامل نمی‌کند، باید از نظر احتمال اختلال ارتباط اجتماعی (پراگماتیک) بررسی گردند.

 

نویسنده کارشناس ارشد مشاور شهبازی

m.sh

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد.

*

code